قانون تامین اجتماعی مصوب 1354/04/03
فصل پنجم - حوادث و بیماریها و بارداری (54 - 69)
بیمه شدگان و افراد خانواده آنها از زمانی کـه مشمول مقررات این قانون قرار میگیرند در صورت مصدوم شدن بر اثر حوادث یا ابتلاء بـه بیماری می توانند از خدمات پزشکی استفاده نمایند. خدمات پزشکی کـه بـه عهده سازمان تامین خدمات درمانی است شامل کلیه اقدامات درمانی سرپائی ـ بیمارستانی ـ تحویل داروهای لازم و انجام آزمایشات تشخیص طبی می باشد.
خدمات درمانی موضوع این قانون بدو صورت انجام میگیرد: الف: اولویت درمان بـه روش درمان مستقیم داده شود. ب ـ استفاده از روش درمان غیر مستقیم با اختیار و تشخیص وزارت بهداری و بهزیستی بـه موجب آیین نامه ای خواهد بود کـه وزارت بهداری و بهزیستی ظرف مدت 15 روز پس از تصویب این ماده واحده تهیه و بـه مرحله اجرا در خواهد آمد. تبصره ـ ضوابط استفاده از روش های فوق طبق آیین نامه ای کـه ظرف شش ماه از تاریخ تصویب این قانون تهیه و بـه تصویب شورای فنی سازمان تامین خدمات درمانی خواهد رسید تعیین می گردد.
بـه منظور توان بخشی ترمیم و تجدید فعالیت بیمه شدگان آسیب دیده کـه قدرت کار اولیه خود را از دست داده اند سازمان تامین خدمات درمانی برای اشتغال آنها بـه کارهای مناسب دیگر طبق آیین نامه هائی کـه از طرف شورای فنی سازمان مذکور پیشنهاد و بـه تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید از طریق مؤسسات حرفه ای معلولین اقدام خواهد نمود.
در صورتی کـه معالجه بیمار مستلزم انتقال او از روستا یا از شهرستان بـه شهرستان دیگر باشد ترتیب نقل و انتقال طبق ضوابطی خواهد بود که از طرف سازمان تامین خدمات درمانی پیشنهاد و بـه تصویب شورای فنی سازمان مذکور میرسد.
افراد خانواده بیمه شده کـه از کمک های مقرر در ماده 54 این قانون استفاده میکنند عبارتند از:
1 ـ همسر بیمه شده.
2 ـ شوهر بیمه شده در صورتی کـه معاش او توسط بیمه شده زن تامین می شود و سن او از شصت سال متجاوز باشد یا طبق نظر کمیسیون پزشکی موضوع ماده 91 این قانون از کار افتاده شناخته شود.
3 ـ فرزندان بیمه شده کـه دارای یکی از شرایط زیر باشند:
الف ـ منسوخ بواسطه ردیف 23 جدول پیوست قانون فهرست قوانین و احکام نامعتبر در حوزه تامین اجتماعی 1403 ـ کمتر از هجده سال تمام داشته باشند و در مورد فرزندان اناث بـه شرط نداشتن شوهر تا بیست سالگی و یا منحصراً طبق گواهی یکی از مؤسسات رسمی آموزشی بـه تحصیل اشتغال داشته باشند.
ب ـ در اثر بیماری یا نقص عضو طبق گواهی سازمان تامین خدمات درمانی قادر بکار نباشند.
4 ـ پدر و مادر تحت تکفل بیمه شده مشروط بر اینکه سن پدر از شصت سال و سن مادر از پنجاه و پنج سال متجاوز باشد و یا اینکه بـه تشخیص کمیسیون های پزشکی موضوع ماده 91 از کار افتاده باشند و در هر حال از سازمان مستمری دریافت ننمایند.
بیمه شدگانی کـه تحت معالجه و یا درمان های توان بخشی قرار می گیرند و بنا بـه تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی موقتاً قادر بکار نیستند بـه شرط عدم اشتغال بکار و عدم دریافت مزد یا حقوق استحقاق دریافت غرامت دستمزد را با رعایت شرایط زیر خواهند داشت:
الف ـ بیمه شده بر اثر حوادث ناشی از کار و غیر ناشی از کار یا بیماری های حرفه ای تحت درمان قرار گرفته باشد.
ب ـ در صورتی کـه بیمه شده بـه سبب بیماری و طبق گواهی پزشک احتیاج بـه استراحت مطلق یا بستری شدن داشته باشد و در تاریخ اعلام بیماری مشغول بکار بوده و یا در مرخصی استحقاقی باشد.
حوادث ناشی از کار حوادثی است کـه در حین انجام وظیفه و بـه سبب آن برای بیمه شده اتفاق میافتد. مقصود از حین انجام وظیفه تمام اوقاتی است کـه بیمه شده در کارگاه یا مؤسسات وابسته یا ساختمان ها و محوطه آن مشغول کار باشد و یا بـه دستور کارفرما در خارج از محوطه کارگاه عهده دار انجام ماموریتی باشد. اوقات مراجعه بـه درمانگاه و یا بیمارستان و یا برای معالجات درمانی و توان بخشی و اوقات رفت و برگشت بیمه شده از منزل بـه کارگاه جزء اوقات انجام وظیفه محسوب می گردد مشروط بر اینکه حادثه در زمان عادی رفت و برگشت بـه کارگاه اتفاق افتاده باشد. حوادثی کـه برای بیمه شده حین اقدام برای نجات سایر بیمه شدگان و مساعدت بـه آنان اتفاق میافتد حادثه ناشی از کار محسوب می شود.
بیماری های حرفه ای بـه موجب جدولی کـه بـه پیشنهاد هیات مدیره بـه تصویب شورای عالی سازمان خواهد رسید تعیین می گردد مدت مسئولیت سازمان تامین خدمات درمانی نسبت بـه درمان هر یک از بیماری های حرفه ای پس از تغییر کار بیمه شده بـه شرحی است کـه در جدول مزبور قید می شود.
مدت پرداخت غرامت دستمزد ایام بیماری و میزان آن بـه شرح زیر می باشد:
1 ـ غرامت دستمزد از اولین روزی کـه بیمه شده بر اثر حادثه یا بیماری حرفه ای و بـه موجب تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی قادر بکار نباشد پرداخت خواهد شد. در مواردی کـه عدم اشتغال بکار و معالجه بـه سبب بیماری باشد در صورتی کـه بیمار در بیمارستان بستری نشود غرامت دستمزد از روز چهارم پرداخت خواهد شد.
2 ـ پرداخت غرامت دستمزد تا زمانی کـه بیمه شده بـه تشخیص سازمان تامین خدمات درمانی قادر بکار نبوده و بـه موجب مقررات این قانون از کار افتاده شناخته نشده باشد ادامه خواهد یافت.
3 ـ غرامت دستمزد بیمه شده ای کـه دارای همسر یا فرزند یا پدر و یا مادر تحت تکفل باشد بـه میزان سه چهارم آخرین مزد یا حقوق روزانه او پرداخت می گردد.
4 ـ غرامت دستمزد بیمه شده ای که همسر یا فرزند یا پدر و مادر تحت تکفل نداشته باشد معادل دو سوم آخرین مزد یا حقوق روزانه او می باشد مگر اینکه بیمه شده بـه هزینه سازمان تامین خدمات درمانی بستری شود کـه در این صورت غرامت دستمزد معادل یک دوم آخرین مزد یا حقوق روزانه وی خواهد بود.
5 ـ هر گاه سازمان تامین خدمات درمانی بیمه شده ای را برای معالجه بـه شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتی کـه بـه تشخیص پزشک معالج مادام کـه بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز بـه همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
5 ـ هر گاه سازمان تامین خدمات درمانی بیمه شده ای را برای معالجه بـه شهرستان دیگری اعزام دارد و درمان او را بطور سرپائی انجام دهد علاوه بر غرامت دستمزد متعلق معادل صد درصد غرامت دستمزد روزانه هم بابت هزینه هر روز اقامت او پرداخت خواهد شد. در صورتی کـه بـه تشخیص پزشک معالج مادام کـه بیمار احتیاج به همراه داشته باشد علاوه بر مخارج مسافرت معادل پنجاه درصد حقوق یا دستمزد بیمه شده نیز بـه همراه بیمار از طرف سازمان پرداخت خواهد شد.
در مورد بیمار ها یا حوادث، آخرین مزد یا حقوق روزانه بیمه شده به منظور محاسبه غرامت دستمزد ایام بیمارى عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مآخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم به روزهاى کار و در مورد بیمه شدگانى که کارمزد دریافت می کنند آخرین مزد عبارت است از جمع کل دریافتى بیمه شده که به مآخذ آن حق بیمه دریافت شده است در آخرین 90 روز قبل از شروع بیمارى تقسیم بر نود مشروط بر اینکه غرامت دستمزد این مبلغ از غرامت دستمزدى که به حداقل مزد کارگر عادى تعلق می گیرد کمتر نباشد. در صورتى که بیمه شده دریافت کننده کارمزد ظرف سه ماه مذکور مدتى از غرامت دستمزد استفاده کرده باشد متوسط دستمزدى که مبناى محاسبه غرامت دستمزد مذکور قرار گرفته است به منزله دستمزد روزانه ایام بیمارى تلقى و در محاسبه منظور خواهد شد.
در مواردی کـه کارفرمایان طبق قوانین و مقررات دیگری مکلف باشند حقوق یا مزد بیمه شدگان بیمار خود را پرداخت نمایند سازمان تامین خدمات درمانی فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
تبصره ـ در مواردی کـه کارفرمایان طبق قوانین دیگری مکلف باشند حقوق کارگران مسلول خود را پرداخت نمایند سازمان فقط عهده دار معالجه آنها طبق مقررات این قانون خواهد بود.
در صورت وقوع حادثه ناشی از کار کارفرما مکلف است اقدامات لازم اولیه را برای جلوگیری از تشدید وضع حادثه دیده بـه عمل آورده و مراتب را ظرف سه روز اداری کتباً بـه اطلاع سازمان برساند. در صورتی کـه کارفرما بابت اقدامات اولیه مذکور متحمل هزینه های شده باشد سازمان تامین خدمات درمانی هزینه ای مربوط را خواهد پرداخت.
در صورتی کـه ثابت شود وقوع حادثه مستقیماً ناشی از عدم رعایت مقررات حفاظت فنی و بروز بیماری ناشی از عدم رعایت مقررات بهداشتی و احتیاط لازم از طرف کارفرما یا نمایندگان او بوده سازمان تامین خدمات درمانی و سازمان هزینه های مربوط بـه معالجه و غرامات و مستمری ها و غیره را پرداخته و طبق ماده 50 این قانون از کارفرما مطالبه و وصول خواهد نمود.
تبصره 1 ـ مقصر می تواند با پرداخت معادل ده سال مستمری موضوع این ماده بـه سازمان از این بابت بری الذمه شود.
تبصره 2 ـ هر گاه بیمه شده مشمول مقررات مربوط بـه بیمه شخص ثالث باشد در صورت وقوع حادثه سازمان و سازمان تامین خدمات درمانی و یا شخصاً کمک های مقرر در این قانون را نسبت بـه بیمه شده انجام خواهند داد و شرکت های بیمه موظفند خسارات وارده بـه سازمان ها را در حدود تعهدات خود نسبت بـه شخص ثالث بپردازند.
بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه ظرف یکسال قبل از زایمان سابقه پرداخت حق بیمه شصت روز را داشته باشد می تواند بـه شرط عدم اشتغال بکار از کمک بارداری استفاده نماید. کمک بارداری دوسوم آخرین مزد یا حقوق بیمه شده طبق ماده 63 می باشد که حداکثر برای مدت دوازده هفته جمعاً قبل و بعد از زایمان بدون کسر سه روز اول پرداخت خواهد شد.
بیمه شده زن یا همسر بیمه شده مرد در صورتیکه در طول مدت یکسال قبل از وضع حمل حق بیمه شصت روز را پرداخته باشد از کمک ها و معاینه های طبی و معالجات قبل از زایمان و حین زایمان و بعد از وضع حمل استفاده خواهد کرد. سازمان تامین خدمات درمانی بنا بـه درخواست بیمه شده می تواند بجای کمک های مذکور مبلغی وجه نقد بـه بیمه شده پرداخت نماید، مبلغ مزبور در آیین نامه ای کـه از طرف هیات مدیره تامین خدمات درمانی تهیه و بـه تصویب شورای عالی سازمان میرسد تعیین خواهد شد.
در صورتیکه بیمه شده زن و یا همسر بیمه شده مرد بـه بیماری هائی مبتلا شود کـه شیردادن برای طفل او زیان آور باشد یا پس از زایمان فوت شود شیر مورد نیاز تا 18 ماهگی تحویل خواهد شد.
