آیین نامه بند (الف) ماده 73 قانون برنامه هفتم پیشرفت مصوب 1404/03/04
در این آیین نامه اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط به کار می روند:
1 ـ قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران.
2 ـ سازمان: سازمان بیمه سلامت ایران.
3 ـ وزارت: وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی.
4 ـ خانوار: متشکل از یک یا چند نفر از قبیل زن، مرد، پدر/ مادر و فرزندان و افراد تحت تکفل در چارچوب قوانین و مقررات مربوط.
5 ـ ارزیابی وسع: ارزیابی وضعیت اقتصادی ـ رفاهی خانوار به منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت.
6 ـ پایگاه بیمه شدگان: پایگاه اطلاعات برخط بیمه شدگان درمان کشور.
7 ـ پایگاه رفاه: پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان.
8 ـ حق بیمه: مبلغی که بر اساس مصوبه هیئت وزیران از سوی فرد و یا دولت به سازمان پرداخت می گردد.
9 ـ یارانه: یارانه نقدی ـ معیشتی خانوار.
10 ـ سایر نهادها و مؤسسات: نهادها، صندوق ها و مؤسسات ارائه کننده بیمه پایه یا توأم (پایه و تکمیلی) درمان.
11 ـ افراد فاقد پوشش بیمه: کلیه ایرانیان فاقد هر گونه پوشش بیمه پایه سلامت معتبر (بر اساس استعلام از پایگاه بیمه شدگان).
کلیه ایرانیان فاقد بیمه پایه سلامت، بیمه شده سازمان محسوب می شوند.
تبصره ـ کلیه افراد تحت پوشش هر یک از صندوق ها و سازمان های بیمه گر پایه همانند بیمه شدگان اجباری، اختیاری و خویش فرمایی سازمان تأمین اجتماعی که در حال حاضر مشمول یا واجد بیمه پایه سلامت هستند، از شمول این آیین نامه خارج می باشند.
سازمان موظف است در چارچوب حق بیمه مصوب، نسبت به برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای تمامی آحاد جمعیت کشور که فاقد پوشش بیمه پایه سلامت می باشند بر اساس ضوابط این آیین نامه اقدام نماید.
سازمان ثبت احوال کشور موظف است اطلاعات مورد نیاز و مرتبط با پایگاه همانند مشخصات هویتی، شماره(کد) ملّی، تصویر، اثر انگشت، ساختار خانوار، متولدین جدید و نشانی قانونی را به صورت رایگان، برخط و مستمر از طریق مرکز ملّی تبادل اطلاعات، در اختیار سازمان قرار دهد.
تبصره ـ سازمان برنامه و بودجه کشور مکلف است بر اجرای این ماده نظارت و نسبت به رفع مشکلات احتمالی اقدام نماید.
وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه ها، اقدام و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر بر اساس اطلاعات دریافتی از سازمان، نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر به سازمان برای پوشش بیمه ای مشمولین اقدام نماید.
تبصره ـ سازمان مکلف است ضمن اطلاع رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه، به آنها اعلام نماید چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراری پوشش بیمه خود اقدام ننمایند، حق بیمه آنان از محل یارانه کسر خواهد شد.
وزارت موظف است نسبت به ارسال اطلاعات خانوارهای واجد شرایط دریافت یارانه به سازمان هدفمندسازی یارانه ها، اقدام و در صورت نداشتن پوشش بیمه معتبر بر اساس اطلاعات دریافتی از سازمان، نسبت به ارسال اسامی افراد یارانه بگیر به سازمان برای پوشش بیمه ای مشمولین اقدام نماید.
تبصره ـ منسوخ 1405/04/07 ـ سازمان مکلف است ضمن اطلاع رسانی به افراد فاقد پوشش بیمه، به آنها اعلام نماید چنانچه ظرف سه هفته نسبت به برقراری پوشش بیمه خود اقدام ننمایند، حق بیمه آنان از محل یارانه کسر خواهد شد.
وزارت ارتباطات و فناوری اطلاعات و شرکت های کارور (اپراتور) مکلفند نام و نام خانوادگی، شماره(کد) ملی و شماره تلفن همراه مشمولین این آیین نامه را برای اطلاع رسانی در اختیار سازمان قرار دهند.
وزارت موظف است نتیجه ارزیابی وسع مشمولین را با برقراری ارتباط برخط (وب سرویس) در اختیار سازمان و سازمان هدفمندسازی یارانه ها قرار دهد. اعتبار ارزیابی وسع انجام گرفته برای تمامی مشمولین این آیین نامه حداکثر یک سال است.
تبصره 1 ـ وزارت موظف است ظرف دو ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه وضعیت دهک افرادی را که نتیجه ارزیابی وسع آنها اعلام نشده است، تعیین و به سازمان اعلام نماید. تا زمان اعلام نتیجه ارزیابی وسع، افراد مذکور از نظر این آیین نامه مشمول دهک نه (9) محسوب می شوند.
تبصره 2 ـ سازوکارهای لازم برای پاسخگویی به مشمولین در خصوص نتایج ارزیابی وسع مطابق «شیوه نامه اجرایی نحوه پاسخگویی به متقاضیان درخواست مجدد بررسی نتایج ارزیابی وسع بیمه پایه سلامت»، صورت می پذیرد.
مراکز و مؤسسات ارائه کننده خدمات و مراقبت های سلامت در هنگام پذیرش مکلف به استحقاق سنجی (احراز وضعیت بیمه) پوشش بیمه آحاد کشور از پایگاه بیمه شدگان بوده و بیمارانی که در هنگام بستری فاقد هرگونه پوشش بیمه پایه سلامت می باشند را به نماینده سازمان جهت برقراری پوشش بیمه معرفی نمایند.
تبصره ـ سازمان بهزیستی کشور موظف است اطلاعات لازم جهت برقراری پوشش بیمه پایه سلامت برای بیماران مجهول الهویه را در اختیار سازمان قرار دهد و سازمان مطابق شیوه نامه های موجود نسبت به ارائه خدمات به افراد مجهول الهویه اقدام نماید.
سازمان مکلف است امکان تبادل اطلاعات بیمه سلامت را به صورت برخط برای سازمان های بیمه گر و سایر نهادها و مؤسسات به گونه ای فراهم نماید که استعلام و برقراری پوشش بیمه یا تغییر صندوق در چارچوب شیوه نامه «رفع همپوشانی سازمان های بیمه گر» امکان پذیر باشد.
قسمت(1) جزء(ت) بند(11) تصویب نامه شماره 207691 /ت 63932 هـ مورخ 1403/12/28 به شرح جدول زیر اصلاح و به عنوان سهم مشارکت مشمولین این آیین نامه در پرداخت حق بیمه، پس از انجام آزمون وسع توسط وزارت، تعیین می شود:
دهک های خانوار: میزان مشارکت در پرداخت حق بیمه
1 تا 5 : رایگان
6 : 40%
7: 50%
8: 60%
9: 70%
10: 100%
پس از اعلام سازمان مبنی بر عدم پرداخت حق بیمه، سازمان هدفمندسازی یارانه ها موظف است حق بیمه پایه سلامت مشمولین این آیین نامه را از محل یارانه فرد به حساب سازمان واریز نماید.
در صورت عدم شمول یارانه نسبت به بیمه شده، حذف خانوار از شمول یارانه، قطع یارانه به هر علت و یا عدم کفایت مبلغ یارانه خانوار برای بازپرداخت حق بیمه پایه سلامت از محل یارانه دریافتی، سازمان نسبت به وصول مطالبات خود مطابق قوانین و مقررات اقدام خواهد نمود.
سازمان برنامه و بودجه کشور در سقف اعتبارات مصوب مربوط، سهمی از حق بیمه افرادی را که دولت بر عهده دارد، به صورت کامل در لوایح بودجه سنواتی پیش بینی می نماید و مشابه پرداخت های فصل اول حقوق و دستمزد با رعایت ماده (30) قانون برنامه و بودجه کشور مصوب 1351به سازمان تخصیص می دهد.
الحاق 1405/04/07 ـ سازمان مکلف است نسبت به اطلاع رسانی عمومی الزامی بودن پوشش بیمه سلامت به جمعیت بیمه نشده کشور، ظرف سه ماه به صورت مستمر از زمان ابلاغ این تصویب نامه با استفاده از همه ظرفیت های موجود از جمله پیامک اقدام نماید.
تبصره ـ مشمولین مکلف به پرداخت حق بیمه درمان از تاریخ اجرایی شدن این تصویب نامه بوده و در صورت تأخیر در دریافت پوشش بیمه ای، ملزم به پرداخت حق بیمه معوقه بر اساس آخرین نرخ مصوب می باشند. در صورت عدم پرداخت، مطالبات بابت حق بیمه و خسارات تأخیر تأدیه، با اعلام سازمان از محل مطالبات فرد از دستگاه های اجرایی از جمله یارانه نقدی دریافت می شود.
معاون اول رئیس جمهور ـ محمدرضا عارف
