آیین نامه بند (ت) ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت با موضوع کاهش هزینه های سلامت بر اساس استطاعت سنجی (آزمون وسع) مالی مبتنی بر داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان مصوب ۱۴۰۴/۰۶/۲۷ هیات وزیران

شناسنامه آیین نامه بند (ت) ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت:

شماره روزنامه رسمی: 23472
تاریخ روزنامه رسمی: 1404/08/05
شماره ابلاغ: ۱۱۱۱۱۶
تاریخ ابلاغ: ۱۴۰۴/۰۷/۱۳
مرجع تصویب: هیات وزیران
تاریخ تصویب: ۱۴۰۴/۰۶/۲۷ 

بیشتر بخوانید:
+ مقررات برنامه هفتم پیشرفت
 

مقررات مرجع:
بند (ت) ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت 1403: بـه منظور کاهش هزینه های مردم، شورای عالی بیمه سلامت کشور مکلف است نسبت بـه استطاعت سنجی مالی مبتنی بر داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در جهت تقویت رفتارهای مناسب بهداشتی و درمانی خانوارها از طریق برقراری نظام خودپرداخت متغیر و پلکانی برای بسته مذکور مبتنی بر بار مالی خدمات، اقدام نماید و مراتب را بـه تصویب هیأت وزیران برساند. سقف ریالی پرداخت از جیب بیمار بـه صورت سالانه در راستای هدف کمّی مندرج در جدول شماره (15) تا پایان برنامه و از طریق ساز و کار ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور تعیین می گردد.

متن آیین نامه بند (ت) ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم پیشرفت:

هیات وزیران در جلسه 1404/6/27 بـه پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت کشور و با رعایت اصل بیست و نهم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بـه استناد اصل یکصد و سی و هشتم قانون اساسی جمهوری اسلامی ایران و بند (ت) ماده (73) قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403، آیین نامه اجرایی بند یاد شده را بـه شرح زیر تصویب کرد:

ماده 1 ـ در این آیین نامه، اصطلاحات زیر در معانی مشروح مربوط بـه کار می روند:
1 ـ قانون: قانون برنامه پنج ساله هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران مصوب 1403.
2 ـ وزارت: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی.
3 ـ سازمان: سازمان برنامه و بودجه کشور.
4 ـ سازمان های بیمه گر پایه: سازمان تأمین اجتماعی، سازمان بیمه سلامت ایران و سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح کـه بسته خدمات بیمه پایه سلامت را پوشش می دهند.
5 ـ سایر سازمان ها: دستگاه های موضوع ماده (29) قانون برنامه پنج ساله ششم توسعه اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی جمهوری اسلامی ایران مصوب 1396 کـه در حوزه سلامت و بیمه سلامت کشور بـه ارائه خدمات می پردازند.
6 ـ استطاعت سنجی (آزمون وسع): ارزیابی وضعیت اقتصادی ـ رفاهی خانوار بر اساس داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان بـه منظور تعیین استحقاق و میزان برخورداری از یارانه دولت جهت حق بیمه پایه سلامت، خودپرداخت (فرانشیز) و سقف پرداخت.
7 ـ پرداخت از جیب: بخشی از هزینه های سلامت کـه فرد در زمان دریافت خدمات سلامت مشمول خدمات پایه بـه طور مستقیم پرداخت می نماید.
8 ـ خودپرداخت (فرانشیز): بخشی از هزینه های سلامت برای خدمات تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه بر اساس تعرفه مصوب بخش دولتی کـه توسط فرد در زمان دریافت خدمات سلامت پرداخت می گردد.
9 ـ هزینه های کمرشکن سلامت: هزینه های کمرشکن زمانی اتفاق می افتد کـه کل هزینه های سلامت پرداختی از جیب بیمار برابر و یا بیش از (40%) چهل درصد ظرفیت سالانه پرداخت خانوار باشد.
10 ـ مراکز: مراکز، مؤسسات و ارائه کنندگان خدمات و مراقبت های سلامت در دو بخش سرپایی و بستری.
11 ـ بسته بیمه پایه: مجموعه ای از خدمات و کالاهای سلامت کـه توسط سازمان های بیمه گر پایه تحت پوشش قرار می گیرد.

ماده 2 ـ کلیه بیمه شدگان تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها کـه استطاعت مالی آن ها بر اساس نتایج ارزیابی وسع مشخص می شود مشمول مقررات این آیین نامه می باشند.
تبصره ـ سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها موظفند خودپرداخت (فرانشیز) افراد تبعی غیرتحت تکفل را بر مبنای دهک بندی پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان آنان تعیین و اعمال نمایند.

ماده 3 ـ وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی مکلف است نتیجه استطاعت سنجی کلیه افراد تحت پوشش سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها را مبتنی بر داده های پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان و با رعایت قانون مدیریت داده ها و اطلاعات ملی مصوب 1401 در بازه زمانی شش ماهه، بـه روزرسانی کرده و بـه صورت برخط بـه سازمان بیمه سلامت ایران اعلام نماید.

ماده 4 ـ تبادل اطلاعات موضوع این آیین نامه برای بیمه شدگان سازمان بیمه خدمات درمانی نیروهای مسلح، وزارت اطلاعات و سازمان انرژی اتمی ایران و سایر سازمان هایی کـه نیازمند اخذ مجوز درج اطلاعات می باشند، با رعایت قوانین و مقرارت مربوط منوط بـه اخذ مجوز از مراجع ذی ربط است.

ماده 5 ـ سازمان بیمه سلامت ایران مکلف است نتایج استطاعت سنجی را در قالب درصد خودپرداخت (فرانشیز) مراجعه کنندگان با رعایت قوانین و مقررات مربوط و حفظ محرمانگی دهک های بیمه شدگان در اختیار مراکز قرار دهد.

ماده 6 ـ وزارت مکلف است با همکاری سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها و با رعایت قوانین و مقررات مربوط زیرساخت های لازم را جهت تبادل الکترونیک داده های ثبت شده فراهم نماید.

ماده 7 ـ کلیه مراکز اعم از طرف قرارداد یا غیر طرف قرارداد سازمان های بیمه گر پایه در بخش بستری و سرپایی مکلف بـه ارسال اسناد خود بـه صورت الکترونیکی و برخط بـه سازمان های بیمه گر پایه و پایگاه ملی سلامت و یا پرونده الکترونیک سلامت (سپاس) هستند.

ماده 8 ـ برخورداری از حمایت های موضوع این آیین نامه در تمامی مراکز بر اساس تعرفه بخش دولتی بوده و میزان خودپرداخت (فرانشیز) متناسب با دهک بیمار در پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان تعیین می شود.
تبصره ـ برخورداری از حمایت های موضوع این ماده پس از پرداخت ها و ایفای تعهدات سهم بیمه تکمیلی برای بیمار است.

ماده 9 ـ وزارت موظف است بـه منظور فراهم آوری امکان رصد و پایش اجرای این آیین نامه نسبت بـه یکپارچه سازی، تجمیع و بـه روزرسانی داده های هزینه ای کلیه مراکز (مشتمل بر مبلغ کل، سهم بیمار و سهم سازمان و سایر سازمان ها) و بـه اشتراک گذاری آن با سازمان های بیمه گر پایه و ارائه گزارش بـه سازمان اقدام نماید. شیوه نامه اجرایی این ماده ظرف یک ماه از تاریخ ابلاغ این آیین نامه، توسط شورای عالی بیمه سلامت کشور تصویب و ابلاغ می گردد.

ماده 10 ـ بـه منظور شفافیت مالی و نظارت بر عملکرد مراکز، دریافت هرگونه وجه از بیماران خارج از صندوق رسمی مراکز ارائه خدمت بدون ثبت در سامانه های مراکز و خارج از صورتحساب، تحت هر عنوان ممنوع است.

ماده 11 ـ وزارت مکلف است با همکاری مرکز آمار ایران، سازمان های بیمه گر پایه و سایر سازمان ها و با استفاده از بـه روزترین استاندارد بین المللی، محاسبه شاخص های هزینه ای حساب های ملی سلامت را با تأکید بر شاخص های سهم پرداخت از جیب، درصد خانوارهای مواجه با هزینه های کمرشکن سلامت (ناظر بر اهداف کمی عملکردی، ردیف های (1) و (2) جدول (15) ذیل ماده (68) قانون) بـه صورت سالیانه و قبل از تنظیم لایحه بودجه سال بعد برآورد نموده و براساس ماده (5) قانون انتشار و دسترسی آزاد بـه اطلاعات مصوب 1387 منتشر نماید.

ماده 12 ـ سقف ریالی سالانه پرداخت از جیب بیمه شدگان بابت خدمات بسته بیمه پایه در دهک های مختلف پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان در حدود اعتبارات مصوب مربوط با رعایت بند (ت) ماده (18) قانون، همه ساله از طریق سازوکار ماده (9) قانون احکام دائمی برنامه های توسعه کشور مصوب 1395 تعیین می گردد.
تبصره ـ در محاسبه سقف پرداخت از جیب موضوع این آیین نامه، کلیه هزینه های مرتبط با خدمات فاقد پوشش بیمه پایه با جنبه زیبایی در بخش بستری و سرپایی، مابه التفاوت تعرفه دولتی با سایر بخش های ارائه خدمت، اقلام فاقد نسخه، اقلام بدون پوشش بیمه پایه و مکمل غذایی سرپایی لحاظ نمی گردد.

ماده 13 ـ خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (به استثنای دارو) برای دهک های یک الی سه، بیست و پنج درصد (25 %)، دهک های چهار الی شش، سی درصد (30 %) و دهک های هفت الی ده، چهل درصد (40 %) می باشد.
تبصره ـ خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی و سرپایی فوریت های پزشکی (اورژانس) (به استثنای دارو) در هر نوبت مراجعه مازاد بر سقف پرداخت از جیب سالانه، برای دهک های یک الی سه، بیست درصد (20 %)، دهک های چهار الی شش، بیست و پنج درصد (25 %)، دهک های هفت الی ده، سی درصد (30 %) می باشد.

ماده 14 ـ سهم پرداختی سازمان های بیمه گر پایه و خودپرداخت (فرانشیز) برای تمامی دهک ها در کلیه خدمات نیازمند تشکیل پرونده مطابق استانداردهای وزارت مشابه پرونده های بستری و بستری فوریت های پزشکی (اورژانس) می باشد.

ماده 15 ـ کلیه خدماتی کـه بـه نحوی از اعتبارات دولتی و یا منابع اعتباری مشخص (مانند صندوق بیماران خاص و صعب العلاج و یارانه سلامت) استفاده می نمایند همچنان از منابع اعتباری مصوب مربوط تأمین مالی می گردند.

ماده 16 ـ در صورت بهره مندی بیمار از مزایای کاهش خودپرداخت (فرانشیز) از محل سایر حمایت های دولتی، حداقل خودپرداخت (فرانشیز) ملاک عمل خواهد بود.

ماده 17 ـ در صورت استقرار برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در کشور، ارائه بسته حمایتی فوق صرفاً از طریق نظام ارجاع انجام خواهد شد.

ماده 18 ـ سازمان های بیمه گر پایه، سایر سازمان ها و وزارت موظفند گزارش عملکرد اجرای تکالیف مربوط موضوع این آیین نامه را در مقاطع زمانی شش ماهه بـه سازمان ارائه نمایند.

ماده 19 ـ مسئولیت حسن اجرای مفاد این آیین نامه بر عهده بالاترین مقام هر یک از دستگاه های اجرایی ذی ربط است.

محمدرضا عارف ـ معاون اول رئیس جمهور

*****************************************

خلاصه تحلیلی توسط ایرانکدیفای:

بر اساس آیین نامه اجرایی بند (ت) ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه مصوب ۲۷ شهریور ۱۴۰۴ هیأت وزیران، نظام جدید پرداخت سهم بیمار در خدمات سلامت مبتنی بر استطاعت مالی خانوارها به شرح زیر اجرا می شود:

 🔹 هدف اصلی 
کاهش هزینه های کمرشکن سلامت و استقرار نظام پرداخت متغیر و پلکانی بر اساس توان مالی خانوارها با استفاده از پایگاه اطلاعات رفاه ایرانیان .

 🔹 تعاریف کلیدی (ماده ۱)
 ـ  استطاعت سنجی (آزمون وسع): ارزیابی وضعیت اقتصادی خانوار بر اساس داده های پایگاه رفاه ایرانیان
 ـ  پرداخت از جیب: هزینه های مستقیم بیمار در زمان دریافت خدمت
 ـ  خودپرداخت (فرانشیز): سهم بیمار از هزینه خدمات تحت پوشش بیمه پایه
 ـ  هزینه کمرشکن سلامت: زمانی که هزینه های سلامت ≥ ۴۰٪ توان پرداخت سالانه خانوار باشد

 🔹 مشمولان (ماده ۲)
 کلیه بیمه شدگان تحت پوشش:
 ـ  سازمان تأمین اجتماعی
 ـ  سازمان بیمه سلامت ایران 
 ـ  سازمان خدمات درمانی نیروهای مسلح
 ـ  سایر سازمان های ارائه دهنده خدمات سلامت

 🔹 مکانیزم اجرایی 

 # ۱. استطاعت سنجی (ماده ۳)
 ـ  وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی موظف است نتایج استطاعت سنجی را هر ۶ ماه به روزرسانی و به صورت برخط به سازمان بیمه سلامت اعلام کند.

 # ۲. تعیین سقف پرداخت از جیب (ماده ۱۲)
 ـ  سقف سالانه پرداخت از جیب برای دهک های مختلف، سالانه بر اساس ماده ۹ قانون احکام دائمی برنامه های توسعه تعیین می شود.

 # ۳. نرخ خودپرداخت (فرانشیز) در بخش سرپایی (ماده ۱۳)

| دهک درآمدی | نرخ فرانشیز اولیه | نرخ فرانشیز پس از رسیدن به سقف سالانه |
| دهک ۱ ـ ۳ (کم درآمد) | ۲۵٪ | ۲۰٪ |
| دهک ۴ ـ ۶ (متوسط) | ۳۰٪ | ۲۵٪ |
| دهک ۷ ـ ۱۰ (پردرآمد) | ۴۰٪ | ۳۰٪ |

*مورد استثنا: داروها ـ  نحوه محاسبه جداگانه خواهد داشت*

 🔹 تکالیف دستگاه ها 

 # وزارت بهداشت: 
 ـ  یکپارچه سازی داده های هزینه ای کلیه مراکز (ماده ۹)
 ـ  محاسبه شاخص های ملی سلامت (ماده ۱۱)
 ـ  ایجاد زیرساخت تبادل الکترونیک داده ها (ماده ۶)

 # سازمان بیمه سلامت: 
 ـ  اعلام نتایج استطاعت سنجی به مراکز درمانی (ماده ۵)
 ـ  دریافت گزارش های عملکردی (ماده ۱۸)

 # مراکز درمانی: 
 ـ  ارسال اسناد به صورت الکترونیک و برخط (ماده ۷)
 ـ  ممنوعیت دریافت هرگونه وجه خارج از صندوق رسمی (ماده ۱۰)

  🔹 استثناها و موارد خاص (ماده ۱۲)
 ـ  خدمات فاقد پوشش بیمه پایه 
 ـ  خدمات با جنبه زیبایی 
 ـ  ما به التفاوت تعرفه دولتی با بخش خصوصی
 ـ  اقلام فاقد نسخه و مکمل های غذایی 

 🔹 جمع بندی و نوآوری ها 
 ـ  عدالت محوری: دریافت سهم بیمار بر اساس توان مالی واقعی
 ـ  شفافیت: ثبت الکترونیک کلیه دریافت ها و ممنوعیت دریافت های خارج از چارچوب
 ـ  پایش مستمر: به روزرسانی شش ماهه استطاعت سنجی
 ـ  حمایت از کم درآمدها: کاهش قابل توجه سهم پرداختی دهک های پایین

این آیین نامه گامی بلند در جهت تحقق عدالت در سلامت و کاهش بار مالی درمان بر دوش خانوارهای کم درآمد محسوب می شود.

در صورت نیاز به مشاوره یا مستندات بیشتر می توانید با کارشناسان حقوقی تماس بگیرید.